Pancreatitis Aguda

Inflamación del páncreas provocada por un proceso de autodigestión debido a la acción de los mismos enzimas que éste segrega y que se activan de forma inadecuada en el interior de la glándula. El inicio del proceso es una disminución la secreción de enzimas pancreáticos, lo que provoca a un acúmulo anormal de éstos en el interior de la célula. En condiciones fisiológicas el páncreas posee diversos mecanismos protectores que previenen la activación de éstos enzimas:

1. Los enzimas digestivos se sintetizan como proenzimas inactivos.
2. Dentro de la célula pancreática los proenzimas están aislados en vacuolas citoplásmicas y no entran en contacto con otros enzimas.
3. El páncreas produce un inhibidor local de la tripsina pancreática.
4. Presencia de inhibidores sistémicos como las proteasas en el plasma.

Cuando éstos mecanismos protectores no funcionan o son superados, la tripsina actúa como factor iniciador, siendo el primer enzima que se activa y el que a su vez activa a los otros proenzimas, provocando una cascada de alteraciones a distintos niveles:

1. Lesiones locales: destrucción celular y del estroma de soporte, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial y hemorragia, acompañado de infiltración leucocitaria, necrosis de la grasa peripancreática y dolor.
2. Trastornos sistémicos: hipotensión arterial y vasodilatación capilar, éstasis de la sangre venosa portal, hipovolemia y vasoconstricción periférica compensatoria que reduce aún más el flujo sanguíneo al páncreas.
3. Complicaciones sistémicas: derivadas de la filtración de enzimas digestivas y aminas vasoactivas a la cavidad abdominal y a la sangre. Aparece edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, arritmias cardiacas, alteración hepática, insuficiencia renal aguda, déficits neurológicos centrales, coagulación intravascular diseminada y fracaso multiorgánico.

Dependiendo de la capacidad de los mecanismos protectores, la pancreatitis aguda puede variar desde un trastorno leve y autolimitante hasta un proceso fulminante mortal. Las formas leves cursan con un cuadro edematoso intersticial, localizado y con evolución favorable. La forma grave adopta un patrón hemorrágico o necrosante a partir de una forma edematosa inicial, con un comportamiento autoperpetuante y con fallo generalizado en otros órganos.

Episodios recurrentes de pancreatitis aguda subclínica pueden dar lugar a una pancreatitis crónica que provoca una fibrosis progresiva de la glándula.

Sintomatología

La sintomatología en la pancreatitis aguda es muy variable y no existen signos patognomónicos de la enfermedad.

Perro

• Síntomas más frecuentes: vómitos agudos / depresión / deshidratación / dolor abdominal, especialmente en el cuadrante craneal derecho del abdomen / fiebre de origen inflamatorio.
• Síntomas poco frecuentes: debilidad / taquipnea / taquicardia / hiperemia de mucosas / hepatomegalia / diarrea a menudo hemorrágica / ictericia / distensión abdominal / coagulopatía.

Gato

En los gatos, la pancreatitis aguda es especialmente difícil de diagnosticar. Muchos de los casos se diagnostican post-mortem.

• Síntomas más frecuentes: letargo / anorexia / deshidratación / hipotermia, seguido de emaciación aguda y shock.
• Síntomas poco frecuentes: vómitos / dolor abdominal / masa abdominal palpable / disnea / ataxia / diarrea. Un tercio de los casos presentan shock cardiaco agudo.

Interpretación de los análisis

En general la pancreatitis es una patología difícil de diagnosticar, y de hecho se considera que una mayoría de los casos no llegan a diagnosticarse. Muchas de las alteraciones que se observan son inespecíficas, la mayoría de las pruebas pueden ser sugerentes de pancreatitis pero difícilmente son concluyentes e incluso en el caso de ser normales no descartarán totalmente la patología. Básicamente el diagnóstico será de exclusión.

Hemograma:

Suele observarse neutrofília, a veces con desviación a la izquierda. Raramente aparece neutropenia con desviación a la izquierda degenerativa y que se asocia a necrosis grave, peritonitis o sepsis. Puede aparecer anemia y trombocitopenia moderadas, que generalmente indican coagulación intravascular diseminada subclínica. En caso de deshidratación puede hallarse hemoconcentración y volumen corpuscular medio (VCM) elevado. En los gatos puede aparecer neutrofília y anemia en fases terminales, con glóbulos rojos nucleados sin regeneración.

Bioquímica sérica:

Parámetros generales:

• Urea. Suele estar moderadamente elevada debido a deshidratación o por fallo renal secundario a la pancreatitis.
• ALT / Fosfatasa alcalina. Suelen estar elevadas por isquemia hepática, peritonitis regional u obstrucción biliar extrahepática.
• BIT. Casi siempre elevada debido a lesión hepatohepatocelular y a obstrucción intra o extrahepática de los conductos biliares.
• Glucosa. Es frecuente la hiperglucemia por incremento de la secreción de glucagón y por estrés asociado a la liberación de catecolaminas y cortisol. Los gatos pueden presentar también hipoglucemia en la pancreatitis supurativa.
• Calcio. Es posible hallar hipocalcemia leve o moderada por depósito de calcio en los tejidos blandos. En el gato pueden presentarse hipocalcemias graves y se asocian a un mal pronóstico.
• Potasio / Fósforo. Un porcentaje significativo de los gatos con pancreatitis aguda presentan hipopotasemia e hipofosfatemia.
• Albúmina.Pueden hallarse valores inferiores a lo normal.
• Colesterol / Triglicéridos. Suelen estar elevados.

Parámetros pancreáticos:

• Amilasa. Puede elevarse en perros con pancreatitis, pero en otros pueden hallarse valores normales. No existe, sin embargo una correspondencia entre el grado de elevación y la gravedad de la pancreatitis. El páncreas no es la única fuente de amilasa en el organismo y una alteración de la función renal también puede provocar elevación de ésta enzima. En la mayoría de los gatos con pancreatitis la amilasa no se eleva, por lo que no debe usarse para el diagnóstico.
• Lipasa. Suele elevarse en perros con pancreatitis, pero en otros pueden hallarse valores normales. Sólo deben considerarse significativas elevaciones de 3 a 5 veces los valores normales. Asimismo debe tenerse en cuenta que otros tejidos, además del páncreas pueden sintetizar lipasa. La alteración de la función renal, algunos transtornos hepáticos, diversos tumores y la administración de corticoides provoca también elevación de ésta enzima. En los gatos afectados la lipasa suele estar en valores normales.

Inmunoanálisis:

• TLI. Es específica del páncreas, pero se eleva en menos de un 40% de los perros con pancreatitis. No se ve alterada por la administración de corticoides. Es específica de especie. En el gato puede verse alterada por inflamación entérica.
• cPLI. Mide únicamente valores de lipasa de origen pancreático. Los valores normales para perros sanos determinados por ELISA oscilan entre 2,2 y 102,1 μg/L y se consideran compatibles con pancreatitis valores superiores a 250 μg/L. La alteración de la función renal no provoca elevación de cPLI.
  En el momento actual se considera el test diagnóstico más sensible para diagnosticar la pancreatitis en perros y se está desarrollando un método similar para gatos, aunque ninguno de los dos está todavía disponible.

Determinación sérica de proteínas relacionadas con pancreatitis:

• TAP (Péptido de activación del tripsinógeno) / Complejos tripsina. Inhibidor de alfa1 proteinase / alfa 2 -macroglobulina: Los últimos estudios clínicos no han demostrado que su determinación tenga utilidad en el diagnóstico de la pancreatitis.

Examen de líquido abdominal:

En los animales con pancreatitis el análisis del fluido abdominal nos determinará que es un exudado ( proteína > 2,5 mg/dl y recuento de células nucleadas entre 3.000 y 5.000 céls./mcl, con predominio de neutrófilos no degenerados). Los valores de amilasa y lipasa son más elevados que en el suero.

Diagnóstico por imagen:

• Radiografía: los hallazgos radiográficos pueden ser sugestivos de pancreatitis, pero no son concluyentes ni específicos.
• Ecografía: es una técnica muy específica tanto en perros como en gatos, siempre que se apliquen criterios diagnósticos estrictos y dependiendo de la experiencia del operador.

Laparotomía exploratoria-laparoscopia-biopsia

La biopsia pancreática es la única prueba que permite por lo general el diagnóstico definitivo de la pancreatitis canina y felina. La muestra debe obtenerse de las zonas macroscópicamente afectadas, intentando evitar la zona central por donde discurren los conductos pancreáticos. Las complicaciones debidas a biopsias pancreáticas son muy poco frecuentes.

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