Anemia hemolítica imunomediada (IMHA)

A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é uma síndrome clínica que envolve a produção descontrolada de autoanticorpos contra os glóbulos vermelhos. Pode ocorrer de forma intravascular, como um processo mediado pelo complemento, ou extravascular (mais frequentemente), sendo mediada pelo sistema fagocítico mononuclear do baço, fígado e medula óssea. O resultado, em ambos os casos, é a anemia.

A etiologia pode ser primária ou secundária:

• Primária:
  Causada por anticorpos direcionados contra antígenos da membrana dos eritrócitos. Em 30% dos casos, pode estar associada a outras doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou trombocitopenia autoimune.
• Secundária:
  Causada por outras patologias subjacentes que levam ao aparecimento de novos antígenos na membrana dos eritrócitos (Tabela 1). Os antígenos de alguns agentes infecciosos podem ser semelhantes aos antígenos da membrana dos eritrócitos; neste caso, os anticorpos direcionados contra esses agentes também serão direcionados contra a membrana dos eritrócitos.

A AHIM pode ser classificada de três formas:

• Pelos imunoglobulinas envolvidas: em cães, as mais frequentes são IgG, seguidas por IgM, e raramente IgA, enquanto em gatos as mais frequentes são IgM.
• Pelo processo hemolítico: intravascular ou extravascular.
• Pela termossensibilidade dos anticorpos induzidos:
  • Anticorpos quentes tornam-se ativos à temperatura corporal.
  • Anticorpos frios tornam-se ativos a temperaturas abaixo de 34ºC.

Em cães, a AHIM é mais comum em fêmeas (70%) do que em machos, e em adultos com cerca de 6 anos de idade. Raças como Cocker Spaniels, Bichon Frisés, Pinschers Miniatura, Schnauzers Miniatura, English Springer Spaniels, Collies de pêlo duro e Finnish Spitzs têm predisposição genética para a doença.

Sinais Clínicos

• Anorexia
• Palidez
• Icterícia
• Vômitos
• Diarréia
• Síncope
• Fraqueza
• Febre
• Taqicardia
• Taqipneia
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Dor abdominal

As complicações mais frequentemente associadas à AHIM são a coagulação intravascular disseminada (CID) e o tromboembolismo pulmonar, ambas com seus sintomas associados.

Os sinais dependerão da velocidade de progressão da doença, da sua gravidade e do mecanismo de destruição dos glóbulos vermelhos. A forma mais comum é crônica e insidiosa, e é causada por anticorpos quentes. Se os anticorpos envolvidos forem aglutininas frias, o animal apresentará inflamação, eritema, cianose, ulceração e necrose das extremidades (orelhas, cauda, nariz, pontas das patas), que pioram no inverno.

Se a doença estiver associada à trombocitopenia, também serão encontrados petéquias e equimoses.

Interpretação dos exames laboratoriais

Exames Gerais

• Hemograma:
  • Anemia regenerativa moderada a grave. No entanto, pode não haver regeneração (até 30%) se a doença envolver os precursores eritroides na medula óssea, se se passaram menos de 5 dias desde o início ou se houver uma doença concomitante. MCH diminuído, MCV pode estar elevado devido à aglutinação, hemólise ou reticulocitose, e valores de MCHC são normais.
    Leucocitose devido ao desvio à esquerda dos neutrófilos e monocitose, que pode ser um sinal de dano tecidual (necrose, tromboembolismos) ou pode ser causada pela estimulação da medula óssea e pela resposta inflamatória.
  • Trombocitopenia de leve a grave (60% dos casos), especialmente quando associada à presença de autoanticorpos anti-eritrócitos e anti-plaquetas (síndrome de Evans), CID e sequestro esplênico.
• Bioquímica sanguínea:
  • Bilirrubina total (TBIL) e fosfatase alcalina elevadas (associadas a pior prognóstico e menor sobrevida).
  • Aumento da alanina aminotransferase (ALT) em 50% dos casos.
  • Proteínas plasmáticas normais ou elevadas; proteínas plasmáticas baixas são mais sugestivas de perda sanguínea do que de anemia hemolítica.
• Testes de coagulação: Quanto maior o grau de hemólise, mais anormais os testes.
  • Aumento do tempo de protrombina (PT) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT).
  • Níveis anormais de fibrinogênio.
• Exame de urina:
  • Hemoglobina na urina
  • Bilirrubina na urina

Exames Específicos

• Espalhamento de sangue periférico:
  • Esferócitos, mas não esquistócitos (>2%). No entanto, isso também é verdadeiro para outros desequilíbrios autoimunes (intoxicação por Zn), embora em menor grau (1%). Eles são difíceis de identificar em gatos devido à falta de palidez central nos seus eritrócitos normais.
  • Anisocitose
  • Eritrócitos policromatofílicos
  • Eritrofagocitose
• Aglutinação em lâmina: O aglomerado de sangue é um sinal de doença imunomediada, mas sua ausência não a exclui (aparece em 78%). Aglomerado deve ser distinguido da formação de pilhas de eritrócitos (fenômeno de Rouleaux). O aglomerado também pode ser observado macroscopicamente no tubo de EDTA.
• Teste de fragilidade osmótica em solução salina: Os esferócitos se lysam em uma solução salina levemente hipotônica que não seria capaz de lysar os eritrócitos normais.
• Citoquímica da medula óssea: Eritrofagocitose, hiperplasia ou aplasia da série de glóbulos vermelhos. O teste é indicado se não houver regeneração 5-7 dias após o início da doença.
• Teste de Coombs: Esse teste detecta a presença de anticorpos anti-eritrócitos na superfície dos eritrócitos, mas não é patognomônico de um processo autoimune (pode ser causado por doenças infecciosas ou parasitárias). É positivo em 70% dos casos de AHIM, mas um resultado negativo não exclui a anemia hemolítica imunomediada. Um resultado negativo junto com esferocitose, policromasia, autoaglutinação e um quadro clínico compatível é altamente indicativo de anemia hemolítica imunomediada.

A resposta ao tratamento é avaliada pelo aumento do Hct, diminuição da hemólise, aglutinação, esferocitose e melhora clínica.

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