Encefalopatia Hepática

Os neurônios cerebrais requerem um ambiente extracelular estável para manter sua função metabólica. Alterações nesse ambiente causam certos tipos de disfunções cerebrais conhecidas como encefalopatias metabólicas. A encefalopatia hepática se desenvolve quando o fígado não sintetiza substâncias necessárias para o cérebro (por exemplo, glicose) ou não degrada toxinas. A causa mais comum é a shunt portossistêmico intra ou extra-hepático. Os shunts intra-hepáticos são congênitos e os shunts extra-hepáticos podem ser congênitos ou adquiridos. Os shunts congênitos geralmente ocorrem em animais jovens, enquanto os shunts adquiridos são característicos de animais adultos ou idosos.

Em cães, os shunts adquiridos estão geralmente associados à cirrose hepática terminal secundária à hepatite crônica ativa. Em gatos, são muito menos frequentes e estão associados à lipose hepática.

A patogênese da encefalopatia hepática não é totalmente compreendida, mas parece estar associada aos seguintes fatores:

1. Amônia. Uma toxina produzida pelas bactérias intestinais que passa para o sangue. Em condições normais, é metabolizada no fígado e 81%-87% é convertida em ureia. Quando os níveis sanguíneos estão muito elevados, a amônia atravessa a barreira hematoencefálica, onde seu efeito tóxico causa sintomas nervosos. Curiosamente, o cérebro sintetiza concentrações de amônia naturalmente mais altas do que as encontradas no sangue. Os astrócitos desintoxicam a amônia transformando o glutamato (também neurotóxico) em glutamina. Os níveis de glutamato no LCR aumentam na encefalopatia hepática. Muitos, mas não todos, os animais com encefalopatia hepática apresentam níveis elevados de amônia no sangue, portanto, sua importância patológica ainda não está clara.
2. Aumento de aminoácidos aromáticos, que são metabolizados pelo fígado (triptofano, tirosina e fenilalanina) e diminuição de aminoácidos de cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina). Isso altera os neurotransmissores monoaminérgicos no cérebro, aumenta a produção de serotonina e diminui a secreção de norepinefrina e dopamina. Essas alterações também podem ser encontradas em patologias hepáticas que não causam encefalopatia.
3. Níveis alterados de gama-aminobutírico (GABA) e glutamato no cérebro. A importância patológica disso não é claramente compreendida.
4. Aumento dos níveis de benzodiazepínicos endógenos no cérebro. Embora a administração de antagonistas de benzodiazepínicos melhore os sintomas nervosos, o mecanismo de ação ainda é desconhecido.

Em resumo, níveis elevados de amônia, mercaptanos, indóis, skatóis, ácidos graxos de cadeia curta, entre outros, são detectados, mas o mecanismo que desencadeia a encefalopatia hepática ainda não está claro.

Sintomas

No caso de um shunt congênito, os sintomas geralmente aparecem cedo - antes de um ano de idade e especialmente nos primeiros meses de vida. Os animais afetados geralmente são os menores da ninhada e estão em condições gerais precárias.

Os sintomas nervosos consistem em alterações no nível de consciência (stupor, coma) e/ou comportamento (agressividade frequente em gatos, desconfiança, histeria) e convulsões intermitentes (mais frequentes em gatos). Outros sintomas, como círculos, ataxia e déficits visuais, também podem ser observados. Ptyalismo é muito comum em gatos. Os sintomas nervosos são exacerbados após as refeições.

Os sintomas sistêmicos estão relacionados à disfunção hepática, e consistem em vômitos (frequentes), perda de peso, anorexia, poliúria, polidipsia, diarreia e ascite.

Interpretação dos testes laboratoriais

Testes gerais

• Hemograma completo: Anemia microcítica não regenerativa moderada com poiquilocitose. As células vermelhas podem aparecer como equinócitos.
• Bioquímica: BUN, GLU e ALB geralmente estão diminuídos. GPT pode estar normal ou ligeiramente elevado. Em casos agudos, tanto GPT quanto BIL estão extremamente elevados. Esse aumento da BIL interfere na determinação dos ácidos biliares. COL pode estar elevado se a função hepática estiver alterada ou diminuído se a causa for um shunt portossistêmico.
• Exame de urina: Podem ser encontrados cristais de biurato de amônia ou urolitos na urina. A gravidade urinária específica está diminuída.

Os valores dos testes geralmente são mais anormais em gatos do que em cães.

Testes específicos

• Amônia: Frequentemente elevada.
  Valores de referência:
  • Cães: 45 – 120 μg/dL
  • Gatos: 30 – 100 μg/dL
• Desafio dos ácidos biliares pré e pós-prandiais: Três amostras de sangue são coletadas: a primeira em jejum, a segunda duas horas após a refeição e a terceira 12 horas após a refeição. Os valores pós-prandiais de duas horas são extremamente elevados em animais com shunt, porque eles não conseguem eliminar os ácidos biliares. Os níveis de ácidos biliares são normais nas amostras pré-prandial e pós-prandial de 12 horas. É aconselhável realizar a terceira determinação para excluir a colestase, na qual os valores pré-prandiais e pós-prandiais de 12 horas estarão elevados.
  Valores de referência:
  • Pré-prandial: Cães e gatos: <10 μmol/L
  • Pós-prandial (2 horas):
    • Cães: < 25 μmol/L
    • Gatos: < 20 μmol/L
• Teste de tolerância à amônia: Os valores são anormais em apenas 1% dos casos e o teste é perigoso para o animal. Não é recomendado.

Considerações

Benzodiazepínicos e barbitúricos devem ser monitorados, pois podem piorar os sintomas nervosos.

Encefalopatia urêmica

Causa convulsões, alteração do nível de consciência, delírio, etc. Pode estar associada a respiração atáxica que não responde à hipóxia, movimentos oculares, tremor dos músculos faciais, etc. A patogênese é complexa e está associada à hipertensão, elevação do cálcio iônico cerebral, etc.

Os testes laboratoriais mostram níveis extremamente elevados de BUN, CRE e P, bem como acidose metabólica, embora esses valores não sejam diretamente proporcionais à gravidade da doença.

Bibliografia

• ALLEN, L. (1999) Journal of American Veterinary Medical Association, vol. 214, nº 2, pg. 218-220.
• BONAGURA (1995) KIRK Current Veterinary Therapy XII (W.B. Saunders) pg 1153-1161.
• BROCKMAN,D.J., (1998) Journal of Small Animal Practice, vol.39, pg. 244-248.
• CENTER, S.A. (1993) Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. vol. 23, nº3, pg. 625-657.
• CHANTERELLE,C. (1999) Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie, T. 34, pg. 157-161.
• CUDDON, P.A (1994) Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. vol 26, nº4, pg. 893-919.
• HELDMANN, E. (1999) Journal of Small Animal Practice, vol.40, pg. 590-594.
• HUNT, G.B. (2000) Australian Veterinary Journal, vol 78, nº 8, pg. 530-532.
• KERR, M.G.(1999) The Veterinary Record, vol. 144, pg. 693-696.
• KIRK Current Veterinary Therapy XI (W.B.Saunders) pg 998-1003.
• MARTIN, R.A. (1993) Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. vol. 23, nº3, pg. 609-623.
• MEYER, D.J. (1998) Veterinary Laboratory Medicine. Interpretation & Diagnosis. 2nd.ed., W.B. Saunders pg. 172.
• MEYER, H.P. (1998) The Veterinary Quarterly, vol. 20, S 1, pg. 100-101.
• NELSON, R.W. (1995) Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños (Intermédica). pg 359-360.
• OLIVER, J.E. (1997) Handbook of Veterinary Neurology (3rd.) W.B.Saunders. pg 348-349.
• SHELL, L.G. (1998) Veterinary Medicine, vol. 93, nº 6, pg. 541-552.
• STERCZER, A.(1999) The Veterinary Record, vol. 144, pg. 523-526.
• STERCZER, A.(1998) Research in Veterinary Science, vol. 66, pg. 63-67.
• WATSON, P.J. (1998) Journal of Small Animal Practice, vol.39, pg.62-68.
• WATSON, P. (1997) In Practice, vol. 19, nº 3, pg 106-120.
• WILLARD, M.D. (1994) Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, W.B. Saunders pg. 212-218.