Pancreatite aguda

A inflamação do pâncreas ocorre quando as enzimas secretadas pelo pâncreas se tornam prematuramente ativas no ducto pancreático e atacam o tecido pancreático. O processo começa quando a secreção das enzimas pancreáticas é parcialmente inibida, levando a um acúmulo anormal dentro da célula. Sob condições fisiológicas, vários mecanismos protetores no pâncreas impedem a ativação dessas enzimas:

1. As enzimas digestivas são sintetizadas como proenzimas inativas.
2. Nas células pancreáticas, as proenzimas são isoladas em vacúolos citoplasmáticos e não entram em contato com outras enzimas.
3. O pâncreas produz inibidor secretor de tripsina pancreática.
4. Inibidores sistêmicos, como proteases plasmáticas, também estão disponíveis.

Quando esses mecanismos protetores falham ou são superados, a pancreatite é desencadeada pela tripsina - a primeira enzima a ser ativada. Esta enzima, então, ativa as outras proenzimas, causando uma cascata de alterações em diferentes níveis:

1. Lesões locais: destruição das células e do estroma pancreático, aumento da permeabilidade vascular, edema intersticial e hemorragia, acompanhados por infiltração de leucócitos, necrose de gordura peripancreática e dor.
2. Distúrbios sistêmicos: hipotensão arterial e vasodilatação capilar, estase venosa portal, hipovolemia e vasoconstrição periférica compensatória que reduzem ainda mais o fluxo sanguíneo para o pâncreas.
3. Complicações sistêmicas: causadas pelas enzimas digestivas e aminas vasoativas que filtram na cavidade abdominal e na corrente sanguínea. Outros processos incluem edema pulmonar e insuficiência respiratória, arritmias cardíacas, danos no fígado, insuficiência renal aguda, déficits neurológicos centrais, coagulação intravascular disseminada e falência multiorgânica.

Dependendo da capacidade dos mecanismos protetores, a pancreatite aguda pode variar de um distúrbio leve e autolimitado a um processo fulminante e fatal. A pancreatite leve se apresenta como edema intersticial localizado, com um prognóstico favorável. Na pancreatite grave, o edema intersticial inicial progride para um ciclo autoperpetuante de sangramento e necrose, resultando em falência generalizada de outros órgãos.

Os episódios recorrentes de pancreatite aguda subclínica podem levar à pancreatite crônica, que causa fibrose progressiva da glândula.

Sintomas

Os sintomas da pancreatite aguda variam bastante, e a doença não pode ser identificada por sinais patognomônicos.

Cães

• Sintomas mais comuns: vômitos agudos / depressão / desidratação / dor abdominal, especialmente no quadrante cranial direito do abdômen / febre de origem inflamatória.
• Sintomas pouco comuns: fraqueza / taquipneia / taquicardia / hipermia mucosa / hepatomegalia / diarreia frequentemente sanguinolenta / icterícia / distensão abdominal / coagulopatia.

Gatos

A pancreatite aguda é particularmente difícil de diagnosticar em gatos. Muitos casos são diagnosticados post-mortem.

• Sintomas mais comuns: letargia/anorexia/desidratação/hipotermia, seguidos de emagrecimento agudo e choque.
• Sintomas pouco comuns: vômitos/dor abdominal/massa abdominal palpável/dificuldade respiratória/ataxia/diarreia. Um terço dos casos apresenta choque cardíaco agudo.

Interpretação dos testes laboratoriais

De maneira geral, a pancreatite é uma patologia difícil de diagnosticar, e a maioria dos casos provavelmente é negligenciada. Muitas das alterações observadas são inespecíficas. A maioria dos testes pode sugerir pancreatite, mas os achados não são conclusivos, e até mesmo um teste normal não pode descartar completamente a doença, que deve, portanto, ser diagnosticada por um processo de exclusão.

Contagem sanguínea completa:

Observa-se neutrofilia, às vezes com desvio à esquerda. A neutropenia com desvio degenerativo à esquerda é rara e está associada à necrose grave, peritonite ou sepse. Pode ocorrer anemia moderada e trombocitopenia, geralmente indicando coagulação intravascular disseminada subclínica. Se o animal estiver desidratado, pode ser encontrada hemoconcentração e volume corpuscular médio (VCM) elevado. Em gatos, a neutrofilia e a anemia podem aparecer nas fases terminais da doença, com células vermelhas nucleadas que não se regeneram.

Bioquímica sérica

Parâmetros gerais:

• Ureia. Normalmente ligeiramente elevada devido à desidratação ou insuficiência renal secundária à pancreatite.
• ALT / Fosfatase alcalina. Normalmente elevada devido à isquemia hepática, peritonite regional ou obstrução biliar extra-hepática.
• TBIL. Quase sempre elevado devido a lesão hepatocelular e obstrução intra- ou extra-hepática dos ductos biliares.
• Glicose. A hiperglicemia é comum devido ao aumento da secreção de glucagon e ao estresse induzido por catecolaminas e cortisol. Gatos com pancreatite supurativa também podem apresentar hipoglicemia.
• Cálcio. Pode-se observar hipocalcemia leve a moderada devido ao depósito de cálcio nos tecidos moles. Hipocalcemia severa pode ocorrer em gatos e está associada a um mau prognóstico.
• Potássio / Fósforo. Muitos gatos com pancreatite aguda apresentam hipocalemia e hipofosfatemia.
• Albumina. Valores abaixo do normal podem ser encontrados.
• Colesterol / Triglicerídeos. Normalmente elevados.

Parâmetros pancreáticos:

• Amilase. Pode estar elevada em alguns cães com pancreatite, mas normal em outros. No entanto, o grau de elevação não corresponde à gravidade da doença. O pâncreas não é a única fonte de amilase no corpo; a função renal prejudicada também pode causar elevação dessa enzima. A amilase não está elevada na maioria dos gatos com pancreatite, portanto, esse parâmetro não é diagnóstico.
• Lipase. Pode estar elevada em alguns cães com pancreatite, mas normal em outros. Esse achado é significativo apenas se a lipase for de três a cinco vezes maior que os valores normais. Também é importante lembrar que outros tecidos além do pâncreas podem sintetizar lipase. Função renal prejudicada, alguns distúrbios hepáticos, vários tumores e a administração de corticosteroides também causam elevação dessa enzima. A lipase geralmente está dentro dos valores normais em gatos com pancreatite.

Imunoensaio:

• TLI. Este teste é específico para doenças pancreáticas, mas os níveis estão elevados em menos de 40% dos cães com pancreatite. A administração de corticosteroides não afeta os resultados. O teste é específico para a espécie. Em gatos, os níveis podem ser alterados devido à inflamação entérica.
• cPLI. Este teste mede apenas a lipase pancreática. Os valores normais para cães saudáveis determinados por ELISA variam de 2,2 a 102,1 μg/L, e valores superiores a 250 μg/L indicam pancreatite. A função renal prejudicada não causa elevação de lipase no cPLI.
  Este teste é atualmente considerado o teste diagnóstico mais sensível para pancreatite em cães, e um método semelhante está sendo desenvolvido para gatos, embora nenhum dos dois ainda esteja disponível.

Níveis séricos de proteínas relacionadas à pancreatite:

• TAP (Peptídeo de Ativação da Tripsinogênio) / Complexos de Tripsina. Inibidor de proteína alfa1 / alfa 2-macroglobulina: De acordo com estudos clínicos recentes, a determinação dessas proteínas não é útil no diagnóstico de pancreatite.

Exame de fluido abdominal:

Em animais com pancreatite, a análise do fluido abdominal determinará se o fluido é um exsudato (proteína > 2,5 mg/dl e contagem de células nucleadas entre 3.000 e 5.000 células/mcl, com predominância de neutrófilos não degenerados). Os valores de amilase e lipase são mais elevados do que no soro.

Imagens diagnósticas:

• Radiografia: Embora os achados radiográficos possam sugerir pancreatite, eles não são conclusivos nem específicos.
• Ultrassom: uma técnica altamente específica em cães e gatos, desde que critérios diagnósticos rigorosos sejam aplicados. A qualidade depende da experiência do operador.

Laparotomia exploratória-laparoscopia-biópsia

A biópsia pancreática é o único teste que geralmente fornece um diagnóstico definitivo de pancreatite canina e felina. A amostra deve ser obtida das áreas macroscopicamente afetadas, tentando evitar a área central contendo os ductos pancreáticos. As complicações relacionadas à biópsia pancreática são muito raras.

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